新加坡模式研究8超级理性主义在医疗体

刘劲教授[1]

陈宏亚、于艾琳

新加坡不仅拥有世界一流的医疗体系，而且其效率也傲居群雄之首，在彭博发布的最高效医疗体系中排名全球第一，被世卫组织评价为亚洲最高效。据世界银行统计，年新加坡和日本以84岁的人均预期寿命并列第一，瑞士83岁，德国81岁，美国79岁，我国77岁。然而，新加坡的医疗支出占GDP比重只有4.5%，相比日本10.95%、瑞士11.87%、美国16.88%，我国5.35%。

新加坡医疗体系的高效是在其超级理性主义的指导下实现的。在医疗保障方面，新加坡政府坚持四个原则：第一，强调个人的责任。如果像很多福利国家的政府大包大揽，最后的结果不是造成医疗服务供给短缺，就是造成成本奇高，给国民经济带来沉重的负担；第三，利用分级诊疗制度提高医疗体系的系统效率；第三，尽可能发挥市场的能动作用，医院用市场化的方式管理，医院参与医疗行业的竞争，提供更高质量的医疗服务；第四，社会的底层群体真正无法负担哪怕是标准的医疗服务，因此医疗体系里必须引入对低收入群体的补贴。通过个人收入和服务分级可以精准地确定该补贴的低收入人群。

个人责任是控费的核心因素

西方福利社会的一个共有的问题是医疗费用占用了社会巨大份额的资源。认识到其中核心的问题--一旦医疗费完全由集体保险或整个社会来负担时，老百姓一定会对医疗产生过度的需求，而且对成本没有慎重考量，因此产生严重的浪费--新加坡政府在其医疗体系中非常强调个人责任，不仅强制要求个人建立医疗储蓄账户，用于支付个人及其家属的医疗费用，还要求个人必须使用现金支付一定比例的账单。“病人不能随意利用保健储蓄来支付门诊或到私人诊疗所看病的费用，我们相信，要是人们可以利用保健储蓄付账，更多人就会动不动因轻微的病痛去看医生。”但在重大疾病上，由于所需的高昂费用往往超过普通家庭的承受能力，因此新加坡就引入社会保险机制，让社会来共担风险。

新加坡中央公积金局在每个会员的公积金账户下增设MediSave账户，由雇主和雇员按月共同缴纳，目前MA账户的缴存率按年龄段分为四档：35岁及以下的缴存率为8%，35至45岁为9%，45至50岁为10%，50岁以上为10.5%，该笔储蓄用于支付会员自己及其直系亲属的医疗费用。MediSave账户有存款上限（即基本存款额，BHS)，在达到存款上限后，后续缴纳的公积金就转入其他公积金账户，这个存款上限根据所估计的老年生活所需要的基本医疗费确定。存款上限每年都会调整，目前的金额是新元，每个人的基本存款额固定在他年满65岁那一年的要求，即年满65岁以后，基本存款额就不再变化。MediSave支付范围较广，包括住院费、日间手术费、特定人群体检、指定的慢性疾病治疗、反复疗程(如化疗、透析)、孕产费用等。为了防止百姓过度消费MediSave，政府规定在使用MediSave的同时，患者必须支付一定比例的现金来结算医疗费用。

据世界银行统计，在新加坡整体医疗支出中，政府支付和私人支付各占50%，私人支付中个人现金支付(Out-of-pocket)比例达到31%，这个水平远高于日本(12.74%)、瑞士(27.98%)、德国(12.65%)和美国(10.8%)。我国支付结构与新加坡类似，政府支付和私人支付分别占56%和43%，私人支付中个人支付比例为35.8%。如果计算所有发达国家医疗支出占GDP的比重和个人支付比例的相关性，二者相关系数为，也就是说，个人支付比例越高，总体医疗支出强度越低。新加坡较高的个人现金支付比例，还与新加坡人口中有接近30%的非常住人口有关，这些人口没有MediSave账户，无法享受医院经补贴的医疗服务。

对于重大疾病，新加坡在年推出了MediSheildLife(前身是MediSheild)计划。所有公积金会员，如果不事先申明，就会自动加入这一计划，保费由MediSave账户支付，根据会员年龄收取新元至新元不等的保费，年纪越大保费越高。

新加坡政府在引入私人保险方面非常谨慎，Medishieldlife计划由政府统筹管理，因为新加坡政府认为美国式的商业保险会刺激个人和保险公司购买既浪费又奢侈的医疗服务，从而提高整个医疗支出。Medishield只能支付医院中等和基础级别病房的费用，如果患者希望享受更多保障，则可以将Medishieldlife升级为IntegratedShieldPlan(简称IP计划)，该医院高昂的医疗费用，但保费也更贵。IP计划除去Medishieldlife的部分由本新加坡五大私人保险公司共同管理。

用分级医疗体系满足不同层次的医疗需求

分级诊疗制度是现代医疗体系必不可少的组成部分。通过分级分层，可以把医疗服务和医疗需求进行精准匹配，最大限度地提高效率。新加坡的分级诊疗制度分为三个层次，初级医疗服务(Primay)、医院服务(Hospital)和中长期护理服务(ILTC)。初级医疗服务主要提供常见病的门诊服务、出院后的复查、健康检查、疫苗注射、药房服务等。新加坡全岛包括家私立全科医生诊所(GeneralPractitioner)和20家公立综合诊所(Polyclinics)，从接诊人数上看，80%的初级医疗服务由私人诊所承担。

医院(AcuteHospitals)医院医院，医院拥有完善的医疗设备和专科医生，提供住院治疗、专科门诊和24小时急救服务。全岛共有18家医院，包括10家医院、8医院以及1医院。从病床数量分布看，医院占83%，医院占14%，非盈利机构占3%，从接诊人数上看，80%的医院服务由医院提供。

中长期护理服医院护理，服务对象主要是出院后处于康复期的病人以及身体虚弱需要人照看的老人或残障人士。社区护理包括居家护理(Home-based)和社区中心护理(Centre-based)，主要为体弱多病的老人提供在家里的或者在社区康复中心内的服务。医院护理(ResidentialILTC)医院(

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