平阳医保零星报销零材料稳妥运行,抓机
经办是医保工作服务参保群众的重要平台，也是参保群众观察评价医保工作的重要窗口。为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深入推进医疗保障服务便民化，切实提高基层医疗保障服务质量和效率，在浙江打造共同富裕示范区和推进数字化改革过程中，凸显医保辨识度和贡献度，自年开始，平阳县从群众办事的最大难点、堵点出发，推行“医保零星报销零材料”改革。本文从推行该工作紧急重要程度、风险机遇及预期成效上做些分析。
改善医保经办效率，直接惠及参保群众
目前，浙江省已实现刷卡实时报销，住院医疗费用可直接结算。但在此之外，还有相当数量群体必须执行手工报销。以平阳县为例，医保参保人数达83万人，年均住院刷卡22万人次、门诊刷卡接近万人次，其中手工报销结算每年超过3.5万人次，主要为在外创业、劳务输出人员。平阳县医疗保障局对医保报销事项做了详细梳理，联合卫健、财政等部门，对改革事项进行探讨与论证，最终形成《平阳县“医保零星报销零材料”医疗信息数据平台建设方案》，目前已建成医疗信息数据交互平台，将各医保定点医疗机构信息系统接入平台，并建立了限时交办等一系列配套机制，自运行以来取得明显成效。
首先，手工报销问题是老生常谈、普遍存在的问题。在异地就医结算、医保电子凭证逐步推广使用以后，解决手工报销问题有了更多条件、显出更大意义。医保事业发展改革既已把全民覆盖作为一项重要部署，也有必要全面解决医保经办过程中的边缘包袱，把普惠公平做到更加完善、彻底。其次，积极改革方向既然明确，鼓励地方有益探索。全国医保系统中，目前尚有一些地方采取县级统筹，比如平阳县。从县级统筹地区起始做医保经办方面的积极改革试点，意义也很大。比如“医保零星报销零材料”跨出一大步，尽量多做一些改革试验，方向与目标既明，不会出现大的负作用。第三，坚持以人民利益为中心，坚决防范福利刚性。医保制度运行一贯有“三分政策、七分实施”的印象。参保群众最关心、最能体会到什么？最重要场景之一在医保服务、经办环节。加强医保服务建设，并非提高福利刚性。恰恰相反，该过程是遵照明确的政策纲领，使群众更知晓政策利用。
以医保服务做突破口，促医保全面改革
平阳县各医保定点医疗机构信息系统与医疗信息数据平台对接，按要求上传参保对象医疗信息，参保对象办理手工报销结算时，医保部门可直接从平台调取该对象有关信息，形成医疗信息完整闭环，实现参保对象“零材料”上门办事，年均3万余份报销材料，并非有效杜绝个别参保人伪造费用清单、利用虚假发票骗保行为。平阳县以往等待结转的时间约在1-2个月，主要原因为流程过多，如乡镇受理代办后，转送结算中心约需7-15天；结算中心要至少三人分别手动核对、交叉复核、联合终审，耗时7-8天。改革实施后，所有流程简化为参保人-医院-中心，省去中间环节和重复审核环节，时间缩短为7天以内。
首先，认清“医保零星报销零材料”风险，并积极应对。
一是“医保零星报销零材料”是否应分类、分步推进。对山区老人、新生儿等未申领医保电子凭证的人群，要加强医保电子凭证知晓使用的宣教；对非参保人因素导致医保欠费、及不能排除第三方责任的参保人员外伤医疗费报销，“医保零星报销零材料”应尽力避免为此放绿灯、开口子。手工报销，不仅是参保群众的急点，也是医保经办管理、监管效率的难点。二是“医保零星报销零材料”适宜设立跟踪监测机制。探索“医保零星报销零材料”，无疑增加了医疗机构的信用责任，为此，有必要跟踪监测医保报销费用的前后变化、周期变动。这种监测没有控费指标，完全是出于医保经办角度做常规的、体系的监测和风险提示。发现问题也并非直接通告医疗机构，转交线索给医保监管环节做进一步重点监控或侦查处理。
要改革创新，就总要暴露、承担一些风险。既然认清风险，却还要坚持改革，就有信心解决相关难题、防范新老问题。具体也要制定可呈现、可持续的改革评价指标。总体上讲，“医保零星报销零材料”既不能在简化过程侵犯原则、漏掉必要的业务凭证，又必须保证源头材料真实负责，还要有所预案，不断地发现改革运行后的新漏洞。
其次，“医保零星报销零材料”抓机遇促医保全面改革。
一是重新审视医保经办的工作地位。一般地，医保经办在政策发布后处于被动执行角色，在医保工作描述上位列筹资、参保、待遇、支付、监管等之后。但医保经办对医保各项工作的反馈、影响又无处不在，通过发现问题、分析问题、解决问题的努力，医保经办有条件、有优势反推医保各项工作及相应政策改革完善。二是巩固对医保支付、监管的支持。“医保零星报销零材料”与医保支付改革同期推进，特别是“云检索”等平台功能的使用，增强住院支付方式改革的医保结算信息可靠性。同时也为门诊支付方式改革预备了数据基础、生态默契。手工报销曾存在监管难、评价难的痛点，相关改革引导从人治转向机制、工具、法治治理。三是契合共同富裕的时代发展命题。在浙江高质量发展建设共同富裕示范区的关键进程中，以“医保零星报销零材料”为典型代表的医保经办服务改革，将采取多种手段、汇聚多项政策，以多方共建、多机制运行，使参保群众切实有获得感、幸福感。硬件是基础，软件提实力。经办服务改革更能照顾特殊人群、特定疾病。
参考国际经验，医保经办改革前景可观
日本医保报销流程：1）患者预先向保险机关支付保险费用，然后向医疗机关支付一部分医疗费；2）接受诊疗，医疗机关向审查机关提出医疗费报酬请求；3）审查机关向保险机关提出审查请求书；4）保险机关向审查机关支付请求金额；5）医院支付医疗费报酬。看似复杂，其实普通群众只需要提交保险费和一部分医疗费就够了。
美国医保报销流程：如果是门诊医疗，先扣除年度内划入医疗保险个人账户的金额，再核定应报销金额。如果是住院医疗，参保患者只需提供身份证、医保卡、诊断证明书、出院通知单（包括各种开销明细、报销范围、报销金额）等资料，在医院窗口报销即可。
德国医保报销流程：在德国看完病是不需要立即付款的，医院会根据患者登记的个人信息，将费用账单寄到患者家里。收到账单后，患者需在规定日期前向账单给出的银行账户汇款。医院会寄出两张一样的账单，患者将其中一张账单寄到保险公司，寄出时需写清个人信息，保险卡号以及个人的银行账号，保险公司会将相应的报销费用汇款到患者给出的账户。
新加坡住院报销流程：对于外国人，比如持有EP/SP/DP/LTVP，由于没有Medisave，没有办法做电子索赔。在住院后，需要手动填写表格提交申请，并且也要求医生填写表格。医院医生有些会收取S$75-左右的费用，填写时间一般会是4-6周。医院医生一般不收费，填写也比较快。如果填写表格医生有收费的话，商业保险是不报销这部分费用的。
比照国际经验，以“医保零星报销零材料”为典型代表的医保经办服务改革也有不少乐观前景：一是联动参保群众到医保改革。“医保零星报销零材料”对参保群众既带来便利、实惠，也是深刻的参保人权利与医务宣教。理想目标是参保群众、医保基金、医疗服务各方都要遵循纪律。二是将做实医保信息平台运行。年底前，国家医保信息平台将完成全面落地。“医保零星报销零材料”成为一项投入小、见效大的具体创新工作。医保系统刀锋向内，体现服务职能。三是引导社会力量做医保服务。国家明确鼓励商保机构参与医保服务，不少商业健康险已适时推出直赔服务。“医保零星报销零材料”流程帮助合理减少人力投入需求，促医保全面改革。
平阳县做法创新地实现了医保零星报销零材料，持续稳妥运行。建议下步可争取实现浙江省级医保经办机构医疗信息数据平台与全省定点医疗机构信息对接，实现信息全覆盖，方便跨县跨市就医群众的医保报销，并将先进经验向全国推广，争取实现全国范围内医保报销“零材料”。
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